“守护爱·勿忘我”认知障碍

社区防治的社工枢纽模式探索

东莞市桥头镇公共服务办公室

唐柱江 邓瑞映

东莞市社会工作督导办公室

苏世昌

一、背景介绍

随着我国进入中度老龄化社会，认知障碍已成为影响老年人生活质量的重要公共卫生问题。东莞市桥头镇老年人口持续增长，老龄化程度不断加深。2024年11月，项目组联合桥头医院对两村（社区）1087名60岁以上老年人开展专项初筛，结果显示，认知功能阳性人员达200人，整体阳性率为18.4%。这些数据反映出桥头镇认知障碍潜在患病人群规模较大，存在早期识别不足、服务资源分散、家庭照护压力大、社区认知率低等现实问题。许多长者及家属对认知障碍存在“污名化”认知，将早期症状归因于“自然衰老”，导致错过干预的“黄金窗口期”。同时，医疗与社区服务之间存在断层，缺乏系统化、社区化的认知训练与家庭支持机制。

为响应《健康中国行动（2019—2030年）》及国家关于开展认知障碍防治促进行动的政策要求，桥头镇于2024年9月启动“守护爱·勿忘我”认知障碍长者关爱服务项目。项目以大洲社区、石水口村为试点，以“早发现、早干预、早支持”为目标，整合医疗、党建、志愿与社区多方资源，探索构建以社工为枢纽的认知障碍社区防治模式，推动形成老年友好型社区支持网络。

二、理论依据

本项目以“资产为本的社区发展模式（ABCD）”和“生态系统理论”作为核心理论指导。

资产为本的社区发展模式强调不以“问题”或“缺失”为出发点，而是重视挖掘并激活社区内部既有的人力、组织、空间与文化资源，将其转化为服务发展的内在动力。在本项目中，社区内闲置的公共空间、退休长者群体、党员志愿者队伍、既有养老服务设施等，均被视为可动员的“社区资产”，通过改造、培训与联动，转化为认知障碍防治的有效载体。

生态系统理论则强调个体发展受到微观系统（如家庭）、中观系统（如社区组织）和宏观系统（如医疗政策）的多层次互动影响。认知障碍防治不能仅聚焦于个体层面的干预，更需构建家庭、社区、医疗机构等多系统协同的支持网络。

三、介入策略

基于项目现实需求与理论指导，社工以“资源整合者”“服务设计者”与“社区赋权者”为核心角色，制定并实施以下三大介入策略：

（一）四维联动资源整合机制

针对基层专业力量薄弱、资源分散等共性问题，项目构建“医疗+党建+志愿+社区”四维协同机制。联合桥头医院组建涵盖神经内科、康复科的专业团队，提供筛查与转介支持；联动党建办动员党员志愿者加入“银龄先锋”服务队；整合社区公共空间设立7处“认知训练角”；依托社工站统筹服务落地。通过明确各方职责、建立信息共享机制，形成从筛查到干预、从医疗到社区的无缝衔接服务体系。

（二）分层分类精准服务体系

项目建立“普筛—精筛—干预”三级服务机制，对1087名社区长者进行Mini-cog普及性筛查，为200名初筛阳性者建立健康档案，最终筛选出31名高风险长者实施“一人一策”干预。针对高风险对象，开展每月二次入户认知训练；针对普通长者，通过“训练角”开展普惠性预防活动；同步为家庭照护者提供技能培训与心理支持，形成覆盖不同需求层次的服务网络。

（三）全周期闭环防治流程

借鉴慢性病管理的成熟经验，项目构建“宣传—筛查—干预—转介—共治”闭环流程。前期通过讲座、社区活动提升居民意识；中期实施标准化筛查与分级干预；后期通过“训练角”与家庭支持维持服务效果；对需进一步医疗介入的个案启动绿色转诊通道；最终通过培育社区志愿团队实现服务可持续运作，形成“社区防、医院治、家庭协”三位一体的防治格局。

社区筛查

科普讲座

入户训练

社区训练角

四、实施过程

在项目实施中，社工通过具体行动落地介入策略，同时实现自身角色与能力的实践深化，主要分为三个阶段：

（一）资源激活与服务平台搭建：社工作为“资源整合者”

在医疗资源对接方面，项目与桥头医院专家共同敲定筛查工具，组织12名医护人员开展为期5天的集中筛查，覆盖1087名长者，建立200例阳性个案数据库。在志愿者培育上，采用“1+4”结对模式，对38名“银龄先锋”队员开展认知障碍知识、入户技巧等专题培训，建立了规范的招募-培训-管理制度。

空间改造是社区赋权的关键环节。项目将7处社区综合养老中心、社工站等公共空间改造为“认知训练角”，自主研发包含6大训练方向的“益智道具包”，打破传统医疗服务的时间与空间限制，长者无需前往医院，在家门口即可参与认知训练，社工与志愿者定期在训练角开展指导，确保训练的规范性与持续性，累计开展训练活动16场次，吸引1100人次参与。

（二）分层干预与服务落地：社工作为“专业服务设计者”

针对31名高风险长者，社工通过入户评估制定个性化干预方案。对记忆衰退明显者开展“怀旧疗法”“触觉感知训练”；对语言能力下降者进行“词语联想”“故事复述”等练习。每月开展2次入户跟踪，并结合家庭照护者需求提供情绪管理与照护技能指导。经过系统干预，31名长者MMSE量表评分平均提升2.65分，所有家属均反馈长者情绪更稳定、家庭互动改善。

在社区预防层面，社工结合重阳节、老年健康周等节点开展主题宣传活动9场，发放宣传折页1800余份；组织医疗专家开展科普讲座3场，覆盖254人次；通过“训练角”开展常态化认知训练，推动认知健康理念融入社区日常生活。

（三）家庭赋能与社区共治：社工作为“赋权增能者”

社工通过家庭照护培训会、线上指导、照料指南等形式，向家庭照护者传授应对认知障碍长者情绪波动、设计家庭认知小游戏等实用技能，帮助家庭从“被动照护”转向“主动干预”。同时，通过培育“银龄先锋”志愿队，推动志愿者从服务参与者逐步成长为社区活动的组织者与倡导者，形成“社工引导—志愿者自治—居民参与”的社区共治机制，有效填补医社服务断层。

五、实施成效

（一）服务对象层面：认知功能改善，生活质量提升

通过前后测数据对比，31名高风险长者的MMSE量表评分平均提高2.65分，其中22人实现轻微至显著进步。长者在注意力、反应速度、语言表达等方面均有明显改善，部分长者恢复日常兴趣活动，如编织、下棋等。家属普遍反映长者情绪更稳定，家庭关系更加和谐。

（二）家庭层面：照护能力增强，心理压力缓解

通过照护技能培训与心理支持，家庭照护者对认知障碍的认知水平和应对能力显著提升。家属表示“掌握了应对记忆衰退的方法，不再像以前那样焦虑”。家庭从被动承受照护压力，转变为能够主动参与干预过程，形成“照护者—被照护者”双向支持的良好循环。

（三）社区层面：认知率提升，支持网络初步形成

项目累计开展社区活动38场，服务4091人次，发放宣传资料1800余份，居民对认知障碍的知晓率与重视度显著提高。7个“认知训练角”成为社区认知健康促进的重要阵地，“银龄先锋”志愿队实现常态化运作，初步形成“社区预防—家庭支持—志愿参与”的认知障碍友好环境。

六、专业反思

“守护爱·勿忘我”项目不仅实现了对高风险长者认知功能的改善，更探索出一套以社工为枢纽、以社区为基础、以资产整合为路径的认知障碍防治模式。其核心经验可总结为以下两方面：

（一）闭环服务模式实现全周期治理

项目构建的“筛查—干预—家庭赋能—转介”闭环体系，有效破解了传统服务中的“碎片化”问题。从前端筛查识别风险，到中端个性化干预与家庭支持，再到后端医疗转介与社区融入，形成覆盖认知健康全周期的服务链条，实现从“被动应对”到“主动预防”的治理转变。

（二）机制化融入保障服务可持续发展

为实现从“项目化运作”向“机制化融入”的转变，项目推动将认知障碍筛查与干预服务纳入社区常态化工作清单；通过培育本土志愿团队与编制标准化服务手册，实现知识沉淀与能力传递。这一“资源整合+人才培育+知识标准化”的机制建设路径，为同类社区开展认知障碍防治提供了可复制、可推广的实践范本。